近期多家險企陸續(xù)發(fā)布2026年上半年理賠報告。整體來看，消費者的獲賠率較高，重疾險賠付整體占比較高，但部分險企的醫(yī)療險賠付已經(jīng)超過重疾險；同時，重疾保障缺口依然較為明顯。受訪專家認(rèn)為，要填補重疾保障缺口，需要險企在產(chǎn)品設(shè)計和運營方面持續(xù)提升。

賠付結(jié)構(gòu)有變化

據(jù)記者不完全統(tǒng)計，目前已有平安人壽、太平洋壽險、人保壽險、陽光人壽等十多家人身險公司發(fā)布了理賠半年報。整體來看，與以往一致的是，重疾險賠付仍是人身險公司賠付主力。

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例如，2026年上半年，平安人壽總計賠付案件236.9萬件，總計賠付金額208.9億元。其中，重疾險理賠11.2萬件，賠付金額105.4億元；醫(yī)療險理賠220萬件，賠付金額57.9億元。

太平洋壽險上半年賠付總金額達(dá)101.8億元。其中，重疾險賠付54.2億元，占比為53%；醫(yī)療險賠付27億元，占比為27%。

與此同時，也有部分人身險公司醫(yī)療險賠付金額超過重疾險賠付金額。例如，上半年人保壽險賠付案件數(shù)量為208.47萬件，賠付總金額34.34億元。案件獲賠率超98%。其中，醫(yī)療險賠付金額占比達(dá)42.01%，居首位；重疾險賠付金額占比為34.25%。

對此，北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆對《證券日報》記者表示，從賠付結(jié)構(gòu)來看，重疾險長期以來一直是人身險賠付的重要組成部分，這與其保額較高、主要解決重大疾病后的收入損失和家庭財務(wù)壓力有關(guān)。同時，部分險企醫(yī)療險賠付占比提升，反映出消費者的醫(yī)療保障需求正在發(fā)生變化，隨著“百萬醫(yī)療險”等產(chǎn)品的快速發(fā)展，醫(yī)療費用補償在健康保障體系中的作用越來越突出。這種變化并不意味著重疾險的重要性下降，而是體現(xiàn)出消費者對健康保障的需求更加多元化，重疾險和醫(yī)療險形成互補。

整體獲賠率較高

消費者提出的理賠需求有多少能得到理賠？多家險企公布了獲賠率數(shù)據(jù)。例如，上半年，平安人壽的獲賠率達(dá)99.2%，民生保險的理賠獲賠率達(dá)99.21%，人保壽險案件獲賠率超98%。不過，人身險理賠糾紛案例仍時有發(fā)生。對此，受訪人士認(rèn)為，理賠糾紛的產(chǎn)生受多方面因素影響，還需要險企和消費者雙方共同推進(jìn)。

楊帆表示，從目前行業(yè)情況來看，保險公司的整體獲賠率保持在較高水平，絕大多數(shù)理賠申請均能得到妥善處理。理賠糾紛的產(chǎn)生往往與消費者對保險責(zé)任理解不足、投保信息不完整以及產(chǎn)品條款認(rèn)知偏差有關(guān)。建議消費者在購買保險時充分了解保障范圍、免責(zé)條款和健康告知要求，避免因信息不對稱影響后續(xù)理賠。同時，保險公司和銷售機構(gòu)需要進(jìn)一步加強銷售過程中的適當(dāng)性管理，做好產(chǎn)品解釋和長期服務(wù)，通過提升透明度和專業(yè)服務(wù)能力，進(jìn)一步減少理賠過程中的誤解和爭議。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格認(rèn)為，險企和消費者雙方要共同遵循“合同主義+銷售可回溯”精神。險企要做到產(chǎn)品設(shè)計中條款表述明確，銷售過程規(guī)范；消費者在投保時須如實告知既往癥，投保前看清重疾定義、醫(yī)療險免賠額等信息。

此外，多家險企在上半年理賠報告中展示了其快速理賠和無感理賠的成效。對此，楊帆認(rèn)為，這體現(xiàn)了保險服務(wù)從流程優(yōu)化向客戶體驗提升的轉(zhuǎn)變，未來理賠服務(wù)還有較大的提升空間。一方面，保險公司可以進(jìn)一步利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，提高案件識別、資料審核和風(fēng)險判斷效率，讓簡單案件實現(xiàn)自動化處理；另一方面，也需要加強理賠前置服務(wù)，例如在客戶投保、就醫(yī)過程中提供健康管理和理賠指引，減少客戶在發(fā)生風(fēng)險后的信息不對稱。同時，對于復(fù)雜案件，保險公司仍需要加強人工服務(wù)和專業(yè)溝通能力。

保障缺口仍突出

險企的理賠報告還顯示，消費者的重疾保障缺口仍然較大。例如，富德生命人壽上半年的重疾險件均賠付金額約10.3萬元；陽光人壽上半年重疾險件均賠付金額約7.9萬元。根據(jù)中國精算師協(xié)會發(fā)布的《國民防范重大疾病健康教育讀本》，癌癥平均治療費用在22萬元到80萬元之間，心腦血管重疾平均治療費用為10萬元到30萬元。

不難發(fā)現(xiàn)，與治療重疾的花費相比，重疾險件均賠付仍然較低。富德生命人壽在理賠報告中表示，10萬元的件均賠付大概率只能覆蓋前期部分治療費用，無法支撐后續(xù)康復(fù)、收入損失等長期開支。

盡管保障缺口明顯，但近年來重疾險市場卻較為疲軟。今年上半年，人身險公司健康險保費同比微降，核心拖累因素為重疾險業(yè)務(wù)增長乏力。對此，龍格認(rèn)為，人身險產(chǎn)品預(yù)定利率下降推高了保費，使得重疾險杠桿率下降，同時，惠民保、商業(yè)性醫(yī)療險等分流了市場，多種因素導(dǎo)致重疾險增長乏力，未來這一市場仍有發(fā)展空間，但需要險企在產(chǎn)品設(shè)計和險種經(jīng)營上進(jìn)一步優(yōu)化。

楊帆也認(rèn)為，重疾險仍然具備長期需求基礎(chǔ)，但保險公司需要進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，提升保障精準(zhǔn)度和服務(wù)能力，滿足不同年齡階段、不同家庭結(jié)構(gòu)消費者的個性化需求。

關(guān)鍵詞 理賠 醫(yī)療險 萬元 人身險